Demande pour transfert non-urgent

Coordonnées


Renseignements du patient
Avez-vous le numéro d’assurance santé d’Ontario? (OHIP)



Renseignements du point de ramassage


Renseignements sur le transport
Retour le même jour?
Formulaire de confirmation d'ordonnance de ne pas réanimer (NPR / DNR)?
Précautions d’isolement?
Nouvelle toux ou une toux qui empire?
S'est senti fiévreux, a eu des tremblements ou des frissons dans les 24 dernières heures?
Mal de tête, un mal de gorge, douleurs musculaires ou abdominales, vomissements ou de la diarrhée?



Éclosions:
Est-ce que l’établissement d’origine ou destinataire a une éclosion respiratoire ou entérique?
Éclosions :
Type d'éclosions :



Transport en Ambulance
Reconnaissance
Le (la) patient(e) est dans une condition médicale instable et en danger de se détériorer
Le (la) patient(e) a besoin de surveillance par des Ambulanciers paramédicaux durant le transport
Le (la) patient(e) a besoin d’une civière