Dossier d'immunisation de votre enfant

Veuillez remplir le formulaire suivant et nous transmettre les renseignements sur l’immunisation de votre enfant. Si votre enfant fréquente un service de garde agréé, veuillez fournir une copie de ces renseignements sur l’immunisation de votre enfant au ou à la responsable du service de garde.

Les champs obligatoires sont indiqués par un astérisque ( * )



Emplacement


(Si l'enfant demeure ou est inscrit à une école ou un service de garde d'enfants agréé à l'extérieur de la ville d'Ottawa, s.v.p. communiquer avec le Service de santé dans votre collectivité).

Renseignements sur l'enfant



 X X X X  •  X X X  •   (3 derniers chiffres)


Renseignements sur le parent/tuteur

poste

poste

Si vous nous fournissez une adresse courriel, nous vous confirmerons, dans les 3 prochains jours ouvrables, par courriel si le dossier d’immunisation de votre enfant est à jour ou s’il nous manque toujours de l’information.

Renseignements sur le médecin de l'enfant

Vaccinations


Déclaration de confidentialité :

 

Loi de 2014 sur la garde d'enfants et la petite enfance :
Les renseignements personnels sur la santé sont recueillis et seront utilisés en vue de faciliter la communication avec le parent ou tuteur et le médecin de l’enfant relativement aux exigences en matière d’immunisation.

 

La Loi sur l’immunisation des élèves :
Les renseignements personnels sur la santé sont recueillis et seront utilisés en vue de faciliter la communication avec le parent ou tuteur et le médecin de l'enfant relative aux exigences matière d'immunisation.

 

Adresse
Santé publique Ottawa,
100, prom. Constellation
Ottawa (ON) K2G 6J8
Code : 26-44

Télécopie : 613-580-9660

Téléphone : 613-580-6744

 

Toute question concernant cette collecte d’information peut être adressée au :
Superviseur, Programme des maladie évitables par la vaccination
Courriel : Immunization@ottawa.ca